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Die medizinischen und moralischen Fragen von chemischer Abtreibung

Bryan Lawrence Gonsalves

29/11/2024

Einleitung: Was ist eine chemische Abtreibung und wie funktioniert sie?

Ein Blick auf die Medien heutzutage zeigt viele Berichte über medizinische Abtreibungen, die angeblich die Sicherheit und den Schutz der Methode der Mifepriston- und Misoprostol-basierten Abtreibung betonen. Diese Schlussfolgerung ist jedoch falsch. Bevor wir uns mit den verschiedenen gesundheitlichen und moralischen Bedenken bezüglich der medizinischen Abtreibung befassen, müssen wir zuerst verstehen, was diese Art von Abtreibung beinhaltet.

Der Begriff „Medikament“ wird als „jede Substanz, die verwendet wird, um eine Krankheit oder einen Zustand zu behandeln“ definiert [1]. Eine Schwangerschaft ist jedoch weder eine Krankheit noch ein Zustand, und das Medikament Mifepriston wurde nicht entwickelt, um Krankheiten zu behandeln oder zu heilen. Es handelt sich um eine selbst herbeigeführte Abtreibungspille, die das Leben eines Kindes im Mutterleib beendet. Daher ist der Begriff „medizinische Abtreibung“ irreführend, und „chemische Abtreibung“ ist der passendere Begriff.

Die chemische Abtreibung ist ein Prozess mit zwei Medikamenten. Sie beginnt mit Mifepriston (Markenname Mifeprex, rechtlich bekannt als RU486), das das Hormon Progesteron blockiert. Dieses Hormon ist entscheidend für die Aufrechterhaltung einer Schwangerschaft, indem es den Körper auf die Empfängnis vorbereitet und den monatlichen Menstruationszyklus reguliert [2]. Durch die Blockierung dieses Hormons wird die Gebärmutterschleimhaut abgebaut und verhindert, dass der sich entwickelnde Fötus ausreichend mit Nährstoffen versorgt wird, was zum Tod führt. Misoprostol (Markenname Cytotec) wird 24 bis 48 Stunden nach der Einnahme von Mifepriston eingenommen, um Kontraktionen der Gebärmutter zu verursachen, mit dem Hauptziel, die Gebärmutter zu entleeren [3]. Dies geschieht innerhalb des ersten Trimesters der Schwangerschaft. Zu diesem Zeitpunkt ist der Herzschlag des Kindes nachweisbar, und sein Gehirn sowie seine Lungen entwickeln sich ebenfalls [4].

Wann beginnt das Leben laut der Wissenschaft?

Die Einnahme von Mifepriston und der Prozess der chemischen Abtreibung sind im Allgemeinen weder sicher noch unbedenklich und können nicht mit gutem Gewissen unterstützt werden. Zuerst müssen wir anerkennen, dass das Leben tatsächlich mit der Befruchtung beginnt. Das American College of Pediatricians, eine nationale medizinische Vereinigung von lizenzierten Ärzten und Gesundheitsfachkräften, erklärte, dass „die überwältigende Mehrheit der biologischen Forschung bestätigt, dass das menschliche Leben mit der Befruchtung beginnt – der Befruchtung. Bei der Befruchtung entsteht das menschliche Wesen als ein ganzer, genetisch einzigartiger, individuierter Zygoten-Organismus, ein Mitglied der Spezies Homo sapiens, der nur die richtige Umgebung benötigt, um zu wachsen und sich zu entwickeln. Der Unterschied zwischen dem Individuum im Erwachsenenstadium und im Zygotenstadium ist einer der Form, nicht der Natur“ [5].

Des Weiteren sagte Maureen Condic, Ph.D., eine Neurowissenschaftlerin und Mitglied des US National Science Board [6], über die wissenschaftliche Sicht auf den Beginn des menschlichen Lebens: „Die Schlussfolgerung, dass menschliches Leben bei der Verschmelzung von Ei und Spermium beginnt, ist unbestritten, objektiv, basierend auf der allgemein akzeptierten wissenschaftlichen Methode, verschiedene Zelltypen voneinander zu unterscheiden, und auf reichlich wissenschaftlichen Beweisen. Darüber hinaus ist sie völlig unabhängig von irgendeiner spezifischen ethischen, moralischen, politischen oder religiösen Ansicht über menschliches Leben oder menschliche Embryonen“ [7].

In einer Umfrage aus dem Jahr 2017, an der 4107 Amerikaner teilnahmen, wurde gefragt, wann sie glaubten, dass das Leben eines Menschen beginnt. Die Befragten repräsentierten ein breites demografisches und politisches Spektrum: 62% hatten eine pro-choice Haltung und 66% identifizierten sich als Demokraten; 57% waren Frauen und 43% Männer; 63% hatten einen Hochschulabschluss, was zu einer hochgebildeten Stichprobe führte. Als gefragt wurde, wer am besten qualifiziert ist, zu bestimmen, wann menschliches Leben beginnt, wählten 80% Biologen gegenüber Philosophen, religiösen Führern, Wählern und Richtern des Obersten Gerichtshofs. 91% derjenigen, die Biologen wählten, gaben an, dass dies aufgrund ihrer objektiven Expertise im Studium des Lebens der Fall war. Dieselbe Studie befragte 5557 Biologen aus 1058 akademischen Institutionen. 63% der Teilnehmer waren nicht religiös, 63% männlich, 95% hatten einen Doktortitel, 92% waren Demokraten und 85% waren pro-choice. Die Stichprobe umfasste auch Biologen aus 86 verschiedenen Ländern weltweit. Als sie gefragt wurden, wann sie glauben, dass menschliches Leben beginnt, stimmten 95,7% der Biologen mit der zugrunde liegenden biologischen Sicht überein, dass es mit der Befruchtung beginnt [8].

Biologie ist die Wissenschaft des Lebens. Sie leitet sich von den griechischen Wörtern „bios“ (Leben) und „logos“ (Studium) ab. Biologen untersuchen den Ursprung, das Wachstum und die Struktur lebender Organismen [9]. Wenn die Menschen, die das Leben studieren, uns sagen, dass das Leben eines Menschen mit der Befruchtung beginnt, sollten wir dann nicht alles in unserer Macht Stehende tun, um das Leben des Kindes zu schützen, das im Mutterleib wächst?

Missbrauch der Abtreibungspille in der Vergangenheit

Jede Abtreibung kostet ein menschliches Leben, aber die chemische Abtreibung kann auch das Leben der Mutter gefährden, sogar bis zum Tod. Wenn chemische Abtreibung legal wird, könnten Abtreibungspillen in die Hände von Menschenhändlern, missbräuchlichen Partnern und anderen Personen gelangen, die sie für böse Zwecke verwenden wollen. Die Legalisierung der chemischen Abtreibung könnte die Zahl der erzwungenen Abtreibungen erhöhen, und es gibt bereits Berichte über schwangere Frauen, denen Abtreibungspillen ohne ihr Wissen oder ihre Zustimmung verabreicht wurden. 2006 gab ein Mann aus Wisconsin, USA, seiner Freundin ein Getränk, das er mit Mifepriston versetzte. Sie wurde am nächsten Morgen krank und verlor ihre 14 Wochen altes Kind [10]. [10]2013 täuschte ein Mann seine schwangere Freundin, indem er ihr eine Abtreibungspille gab, die angeblich ihre Infektion behandeln sollte, was zum Verlust ihres Kindes führte [11]. [11]2014 wurde ein Mann aus Kansas verhaftet, weil er Mifepriston-Pillen online gekauft und sie in das Essen seiner Freundin gegeben hatte, was zum Tod des Fötus führte [12]. [12]2015 mischte ein norwegischer Mann Abtreibungspillen in den Smoothie seiner Ex-Freundin, was zu einer Fehlgeburt in der 12. Schwangerschaftswoche führte [13]. [13]2017 wurde ein Arzt aus Virginia angeklagt, 4 Mifepriston-Pillen (800 mg statt der Standarddosis von 200 mg) in den Tee seiner Freundin gemischt zu haben, was zum Tod ihres ungeborenen Kindes führte. Er bekannte sich schuldig des fötalen Mordes und erhielt eine dreijährige Gefängnisstrafe, während er auch seine ärztliche Approbation verlor [14]. [14]Ein Mann aus Michigan versuchte 2018 sein ungeborenes Kind zu töten, indem er heimlich das Wasser seiner Freundin mit Mifepriston versetzte. Seine Freundin wurde misstrauisch und übergab das Wasser der Polizei, die feststellte, dass es das abtreibende Medikament enthielt. Er hatte das Mifepriston von einem Händler aus New York bezogen, der später angeklagt und verurteilt wurde [15]. [15].

Eine Studie aus dem Jahr 2018 mit dem Titel „Exploring the feasibility of obtaining mifepristone and misoprostol from the internet“ identifizierte 18 Online-Websites, die Abtreibungspillen ohne medizinisches Rezept oder relevante medizinische Daten wie die Krankengeschichte verkauften. Die Studie kam zu dem Schluss, dass der Erwerb von Abtreibungspillen über betrügerische pharmazeutische Websites in den USA möglich ist [16]. [16]Wollen wir wirklich die Möglichkeit schaffen, dass jemand Abtreibungspillen online kaufen und sie für böse Zwecke einsetzen könnte, wie etwa den Missbrauch schwangere Partner und das Töten ihrer Kinder?

Was uns wissenschaftliche Studien über die gesundheitlichen Auswirkungen chemischer Abtreibungen sagen

Wenn man die chemische Abtreibung aus medizinischer Sicht bewertet, muss man die negativen Auswirkungen auf die Gesundheit der Mütter untersuchen, die den Eingriff durchführen. Eine finnische Studie, die 42.619 Abtreibungen untersuchte, fand heraus, dass die chemische Abtreibung eine viermal höhere Komplikationsrate aufweist als die chirurgische Abtreibung und dass ein Fünftel aller chemischen Abtreibungen mit Komplikationen verbunden ist. Insgesamt zeigte die Studie, dass die chemische Abtreibung etwa viermal so viele unerwünschte Ereignisse wie die chirurgische Abtreibung zur Folge hat. Bei 20% der Frauen, die eine chemische Abtreibung durchführten, trat mindestens ein unerwünschtes Ereignis auf, im Vergleich zu 5,6% der Frauen, die eine chirurgische Abtreibung hatten. Häufig wurde eine Blutung als unerwünschtes Ereignis gemeldet: 15,6% der Frauen nach einer chemischen Abtreibung, verglichen mit 2,1% der Frauen nach einer chirurgischen Abtreibung [17]. [17].

Ähnlich führte eine journalistische Untersuchung mit dem Titel „Abortion Pill ‚Less Safe Than Surgery’“, die in The Australian veröffentlicht wurde, eine Untersuchung von etwa 6.800 chirurgischen und chemischen Abtreibungen durch. Laut der Untersuchung gingen 3,3% der Frauen, die Mifepriston im ersten Trimester ihrer Schwangerschaft verwendeten, in die Notaufnahme, im Vergleich zu 2,2% der Frauen, die eine chirurgische Methode verwendeten. Es wurde zudem festgestellt, dass 5,7% (1 von 18 Patientinnen) der Mifepriston-Nutzerinnen wieder ins Krankenhaus eingewiesen werden mussten, verglichen mit 0,4% (1 von 250) der Patientinnen nach einer chirurgischen Abtreibung. Der Einsatz von Mifepriston bei Abtreibungen im zweiten Trimester führte dazu, dass 33% der Frauen eine chirurgische Intervention benötigten, während 4% eine schwere Blutung erlitten [18] [19]. [18] [19].

Eine kalifornische retrospektive Beobachtungsstudie, die Medicaid-Daten aus den USA verwendete, fand eine Komplikationsrate von 5,2% bei chemischen Abtreibungen im Vergleich zu einer Komplikationsrate von 1,3% bei chirurgischen Abtreibungen im ersten Trimester. Sie wies ebenfalls darauf hin, dass das Risiko von Komplikationen bei der Einnahme einer Abtreibungspille viermal höher war als bei einer chirurgischen Abtreibung [20]. [20].

Darüber hinaus wurde in einer schwedischen Studie von 2016, in der 119 Frauen befragt wurden, die eine chemische Abtreibung durchgeführt hatten, festgestellt, dass fast die Hälfte von ihnen (43%) stärker bluteten als erwartet, und ein Viertel (26%) länger als vier Wochen bluteten [21]. [21]Ingrid Skop, M.D., Direktorin für medizinische Angelegenheiten am Charlotte Lozier Institute in den USA und eine praktizierende Geburtshelferin mit über 25 Jahren Erfahrung [22], [22]erklärte in Bezug auf das Mifepriston-Misoprostol-Schema für chemische Abtreibungen: „Die durchschnittliche Frau, die eine chemische Abtreibung durchführt, wird 9-16 Tage bluten, und 8% werden länger als einen Monat bluten. Die meisten werden Nebenwirkungen wie Wehen, starke Blutungen, Übelkeit, Erbrechen, Fieber, Schüttelfrost, Kopfschmerzen, Durchfall und Schwindel erleben. Viele werden den emotionalen Schock erleben, den Körper ihres abgetriebenen Kindes zu sehen“ [23]. [23]Sie erklärte weiter, dass Mifepriston die Entzündungsreaktion beeinträchtigt, indem es Glukokortikoid-Rezeptoren blockiert, was das Risiko einer Infektion mit Clostridium sordellii und Sepsis erhöht, die manchmal zum Tod führt [24]. [24]Dies wurde durch eine Studie zur Pharmakotherapie bestätigt, die die Neigung von Mifepriston zur Entwicklung von Infektionen untersuchte, die möglicherweise zu einem tödlichen septischen Schock führen können [25]. [25].

Abschließend bestätigen die Forschungsergebnisse der finnischen, australischen, amerikanischen und schwedischen Studien sowie die persönlichen Erfahrungen von Ingrid Skop die Beobachtungen der anderen: Chemische Abtreibungen verursachen negative gesundheitliche Auswirkungen bei Frauen.

Einige könnten argumentieren, dass selektive Verzerrungen die verschiedenen wissenschaftlichen und medizinischen Forschungen zu den negativen Auswirkungen und Risikofaktoren von Mifepriston beeinflusst haben könnten. Es ist jedoch aufschlussreich, dass sowohl der Hersteller von Mifepriston, Danco Laboratories, als auch die amerikanische Food and Drug Administration (FDA) die Gesundheitsrisiken von Mifepriston für Frauen anerkannten: „Fast alle Frauen, die Mifeprex und Misoprostol erhalten, berichten über unerwünschte Reaktionen, und viele werden voraussichtlich mehr als eine solche Reaktion berichten“ [26]. [26].

Ein Bericht des US-Kongresses, der dem Ausschuss für Regierungsreform des US-Repräsentantenhauses vorgelegt wurde, mit dem Titel „The FDA and RU486: Lowering the Standard for Women’s Health“, weist auf die physischen Risiken für Frauen hin, die das RU-486-Regime einnehmen. Zu den Reaktionen gehören „Bauchschmerzen, Uteruskrämpfe, Übelkeit, Kopfschmerzen, Erbrechen, Durchfall, Schwindel, Müdigkeit, Rückenschmerzen, Uterusblutungen, Fieber, Virusinfektionen, Vaginitis, Schüttelfrost, Dyspepsie, Schlaflosigkeit, Asthenie, Beinschmerzen, Angst, Anämie, Leukorrhoe, Sinusitis, Synkope, Endometritis/Salpingo-Oophoritis/Pelvic Inflammatory Disease, ein Rückgang des Hämoglobins um mehr als 2 g/dL, Beckenschmerzen und Ohnmacht“. Der gleiche Kongressbericht stellt die Sicherheit von Mifepriston infrage und empfiehlt den Rückzug des Medikaments vom amerikanischen Markt: „Die Integrität der FDA bei der Zulassung und Überwachung von RU-486 war unterdurchschnittlich und erfordert den Rückzug dieses gefährlichen und tödlichen Produkts, bevor mehr Frauen die bekannten und zu erwartenden Folgen oder Todesfälle erleiden. RU-486 ist ein gefährliches Medikament für Frauen, seine ungewöhnliche Zulassung zeigt einen niedrigeren Standard der Versorgung für Frauen, und sein Rückzug vom Markt ist gerechtfertigt und notwendig, um die öffentliche Gesundheit zu schützen“ [27]. [27]Die FDA warnte auch Gesundheitspraktiker vor Sepsis-Infektionen und empfahl, eine hohe Verdachtsbereitschaft für schwere Infektionen und Sepsis bei Frauen zu haben, die eine chemische Abtreibung durchführen [28]. [28].

Medizinische Probleme, die durch chemische Abtreibung verursacht werden, werden nicht ausreichend berichtet

Seit 2018 wurden der FDA 24 Todesfälle, 4.195 unerwünschte Ereignisse, 1.042 Krankenhausaufenthalte, 599 Fälle von Blutverlust, der eine Transfusion erforderte, und 412 Fälle von Infektionen im Zusammenhang mit Mifepriston gemeldet [29].

Die tatsächlichen Zahlen der verschiedenen Probleme und unerwünschten Ereignisse, die durch Mifepriston verursacht werden, könnten aufgrund von Problemen mit dem Berichtssystem der FDA für unerwünschte Ereignisse (FAERS) viel höher sein. Ein Bericht der Heritage Foundation wirft Licht auf dieses Problem: „Als Bedingung für die Zulassung als zertifizierter Verschreiber verlangte die Verschreibvereinbarung ursprünglich, dass Verschreiber schwerwiegende unerwünschte Ereignisse und Komplikationen an Danco melden, die wiederum regelmäßig Berichte an die FDA übermittelten. Diese unerwünschten Ereignisse… werden im FAERS der FDA gesammelt. Aber wenn eine Frau eine Abtreibungskomplikation hat, wird sie wahrscheinlich in eine Notaufnahme oder eine andere ambulante Einrichtung gehen und nicht den Arzt kontaktieren, der das Abtreibungspillenregime verschrieben hat… Es gibt keine Möglichkeit zu wissen, wie oft Notaufnahmen und andere Einrichtungen es versäumen, Komplikationen an Danco oder die FDA zu melden, da sie möglicherweise nicht wissen, dass die Frau eine elektive chemische Abtreibung durchführt, statt eine Fehlgeburt zu erleiden“ [30]. [30]Weiters könnten Frauen, die nach der Einnahme von Mifepriston medizinische Hilfe bei unerwünschten Reaktionen suchen, zu krank sein oder sich weigern, anzugeben, dass sie das RU-486-Regime eingenommen haben, da sie es möglicherweise nicht in ihrer Krankenakte haben wollen [31]. [31]Mediziner, die möglicherweise keine chemische Abtreibung durchführen, aber infizierte oder blutende Patientinnen behandeln, haben keine Verpflichtung, unerwünschte Ereignisse im Zusammenhang mit Mifepriston zu melden, selbst wenn diese Gesundheitsfachkräfte wissen, dass eine Patientin das RU-486-Regime eingenommen hat. Ärzte, die für chemische Abtreibungen verantwortlich sind, bleiben möglicherweise ebenfalls von unerwünschten Ereignissen nach der Verabreichung von RU-486 uninformiert, was sie von Meldepflichten befreit [32]. [32].

Der Bericht des Ausschusses für Regierungsreform zur Mifepriston-Medikamentation erläuterte ebenfalls die im System vorhandenen Berichterstattungshindernisse: „Obwohl RU-486 für die Anwendung bis zum 49. Tag der Schwangerschaft zugelassen ist, wird es in den Vereinigten Staaten häufig bis zum 63. Tag der Schwangerschaft verschrieben. Ärzte verschreiben häufig auch ein Dosierungsschema, das von dem von der FDA genehmigten abweicht. Daher wurde vorgeschlagen, dass es tatsächlich einen Anreiz für verschreibende Ärzte gibt, unerwünschte Ereignisse, die möglicherweise auf die Nachlässigkeit eines Arztes oder die Bereitschaft, ein Regime zu verschreiben, das außerhalb des von der FDA genehmigten Regimes für RU-486 liegt, zu melden“ [33]. [33]2016 reduzierte die FDA die Meldepflichten, sodass nur Todesfälle der FDA gemeldet werden müssen [34]. [34].

Fazit

Nach der Berücksichtigung zahlreicher wissenschaftlicher und staatlicher Quellen ist es offensichtlich, dass chemische Abtreibungen allen schaden. Eine chemische Abtreibung ist keine Medizin, denn Medizin heilt, während Abtreibung tötet. Sie ist nicht sicher aufgrund ihrer Geschichte von gesundheitlichen Komplikationen bei Frauen, darunter septischer Schock, Infektionen und verlängerte oder schwere Blutungen. Sie ist auch nicht sozial sicher, da Abtreibungspillen ohne Rezept für böswillige Zwecke beschafft wurden, etwa für den Mord an ungeborenen Kindern ohne Wissen der Mütter. Die laxen Aufsicht und die Mängel im Berichterstattungssystem der FDA deuten darauf hin, dass der wahre Schaden durch chemische Abtreibungen noch unklar ist und die Anzahl der Frauen, die erheblich durch das Abtreibungspillenregime geschädigt wurden, möglicherweise deutlich höher ist als erwartet. Die Realität ist, dass wir eine Legalisierung der chemischen Abtreibung nicht zulassen können.

Warum etwas legalisieren, das als gefährlich erwiesen wurde, mit Fällen, in denen es unethisch und betrügerisch gegen Frauen verwendet wurde, während wir ein unvollständiges Verständnis seiner tatsächlichen Ursachen haben? Jedes menschliche Leben hat eine unantastbare Würde und muss als solches behandelt werden. Eine freie Gesellschaft ist eine, in der jedem Menschen unabhängig von Alter, Geschlecht, Gesundheitszustand oder anderer Verwundbarkeit die gleiche Würde zugestanden wird. Wenn wir es versäumen, das Leben vom Beginn an zu respektieren, zu schätzen und zu schützen, werden wir versagen, das Leben eines Menschen lange nach seiner Geburt zu unterstützen, zu fördern und zu verteidigen. Lassen Sie uns einen Beitrag zu einer freien und moralischen Gesellschaft leisten, indem wir unseren Teil dazu beitragen, sicherzustellen, dass die chemische Abtreibung nicht legalisiert wird. ✸


[1] Cambridge, “Cambridge Dictionary,” Cambridge Dictionary, [Online]. Online verfügbar: https://dictionary.cambridge.org/dictionary/english/medication.
[2] M. Steven R. Goldstein, “Progesterone,” Healthy Women org, [Online]. Online verfügbar: https://www.healthywomen.org/your-health/progesterone.
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[6] J. Mervis, „Crashing the boards: Neuroscientist Maureen Condic brings a different voice to NSF oversight body,“ Science.org, 26 November 2018. [Online]. Online verfügbar: https://www.science.org/content/article/crashing-boards-neuroscientist-maureen-condic-brings-different-voice-nsf-oversight-body.
[7] M. Condic, „A Scientific View of When Life Begins,“ Charlotte Lozier Institute, 24 June 2014. [Online]. Online verfügbar: https://s27589.pcdn.co/wp-content/uploads/2014/06/On-Point-Scientific-View-of-When-Life-Begins-Condic-2014.pdf.
[8] S. A. Jacobs, „Balancing Abortion Rights and Fetal Rights: A Mixed Methods Mediation of the U.S. Abortion Debate,“ Knowledge.uChicago.edu, 2019. [Online]. Online verfügbar: https://knowledge.uchicago.edu/record/1883?ln=en#record-files-collapse-header.
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[13] R. Sullivan, „Man tricked ex with abortion pill smoothie,“ Herald Sun, 12 March 2015. [Online]. Online verfügbar: https://www.heraldsun.com.au/news/law-order/man-tricked-ex-with-abortion-pill-smoothie/news-story/f7e03a619662f1e457f90041f8c5b4c9.
[14] H. Perry, „Doctor who spiked his pregnant girlfriend’s drink with FOUR abortion pills is sentenced to three years in prison,“ Daily Mail Online, 21 May 2018. [Online]. Online verfügbar: https://www.dailymail.co.uk/news/article-5753521/Doctor-spiked-pregnant-girlfriends-drink-abortion-pills-jailed.html.
[15] K. Madden, „Former Grand Rapids man gets five-year sentence for trying to kill unborn child in Wausau,“ Wausau Daily Herald, [Online]. Online verfügbar: https://eu.wausaudailyherald.com/story/news/crime/2022/04/29/jeffrey-smith-grand-rapids-sentenced-five-years-trying-kill-unborn-child-marathon-county-court/9559245002/.
[16] C. Murtagh, „Exploring the feasibility of obtaining mifepristone and misoprostol from the internet,“ ScienceDirect, 27 September 2017. [Online]. Online verfügbar: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0010782417304754.
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[34] U. S. G. A. Office, „Information on Mifeprex Labeling Changes and Ongoing Monitoring Efforts,“ March 2018. [Online]. Online verfügbar: https://www.gao.gov/assets/gao-18-292.pdf

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